La falta de acceso a analgésicos opioides provoca que México no sea uno de los mejores lugares para morir. El país ocupa el lugar 43 de 80 evaluados en el último Índice de Calidad de Muerte elaborado por The Economist y financiado por la Fundación Lien.
Sin suficientes hospitales que ofrezcan servicios paliativos y la odisea que significa acceder a opiáceos, esenciales para el manejo del dolor crónico y la disnea (dificultad para respirar), miles de mexicanos terminan sus días en agonía.
Éste es el primero de cuatro textos que da cuenta de las barreras con las que chocan pacientes con dolor crónico y sus cuidadores para recibir atención y tratamientos. La falta de acceso a fármacos opioides por el estigma que existe en torno a su uso o el miedo a que generen una sociedad de adictos, es una de esas trabas.
En 2017, un informe de la Comisión Lancet para el Acceso a los Cuidados Paliativos y Alivio del Dolor reveló que el sistema de salud mexicano apenas contaba con opiáceos para cubrir a 36 por ciento de los pacientes que los requerían.
“Dos años después, que es el último dato que tenemos disponible, la situación es peor, porque se solicita menos cantidad de morfina en términos generales y en su equivalente, y sólo alcanza para cubrir 21 por ciento de esos requerimientos”, señala Héctor Arreola, uno de los investigadores que participó en el informe de la prestigiosa revista médica.
La situación es aún más grave en niños con enfermedades terminales, al haber casi nula disponibilidad de medicamentos pediátricos. “(Los niños) no pueden salir del hospital y estar en casa porque no hay medicamento para el control del dolor en solución”, alerta Felicia Knaul, quien encabezó el trabajo de la Comisión Lancet.
La también doctora en Economía por la Universidad de Harvard agrega que la pandemia de Covid-19 vino a empeorar las cosas porque el ya escaso medicamento se emplea además para combatir la disnea en enfermos graves de coronavirus.
“México no es de los mejores en cuanto a la comparación del acceso a opiáceos para el control del dolor comparado con la necesidad de cuidados paliativos, y los datos que tenemos sugieren que está empeorando, que simplemente no tenemos suficiente medicamento en el país. Y además aumentó mucho la necesidad con el Covid”.
El Atlas de Cuidados Paliativos de Latinoamérica 2020 arroja que en cuanto a distribución de opioides nuestro país está por debajo de Brasil, Argentina, Colombia y Chile. El medicamento más distribuido es el fentanilo (164.4 kg en total), seguido por la morfina (47.8 kg), la oxicodona (28.7 kg) y la hidromorfona (0.2 kg). En tanto que la meperidina y la codeína fueron inexistentes.
Productos como el Tapentadol y la Buprenorfina ni siquiera tienen medición siendo que son utilizados por médicos e instituciones de salud.
LOS OBSTÁCULOS
No hay cifras exactas sobre cuántas personas sufren de dolor crónico; se estima que en México ronda el 27 por ciento de la población, aunque la cifra incluye enfermos que no están al borde de la muerte y pacientes con padecimientos terminales.
“El manejo del dolor de manera adecuada es una necesidad no cubierta”, dice José Agramonte, director médico de Grupo Grünenthal para México, Centroamérica y El Caribe. Esta farmacéutica alemana es líder mundial en investigación y manejo del dolor.
Agramonte proporciona dos datos que dan una idea de dónde está parado México. El primero es que hasta 2019 sólo 685 farmacias en todo el país contaban con licencias sanitarias para vender analgésicos opioides, según datos de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris). Para poner la cifra en perspectiva, en el país hay 62 mil 395 farmacias según el Inegi.
El otro dato es que apenas cuatro mil 961 médicos, de los 212 mil 434 que había ese año, contaban con recetarios especiales para prescribir opiáceos, es decir, 2.33 por ciento.
Desde 2014, una investigación de Human Rights Watch (HRW) daba cuenta de que los analgésicos opioides prácticamente eran inaccesibles fuera de las capitales estatales. Su baja disponibilidad respondía a varias causas, pero la principal eran las estrictas reglas para recetarlos al ser sustancias controladas.
La legislación de aquel momento exigía una licencia a los doctores para prescribir estos fármacos y otra a las farmacias para almacenarlos, emitidas por la Cofepris.
En el caso de la licencia para médicos, el trámite sólo se podía realizar en las capitales de los estados y debía hacerse en persona. Generalmente no se emitía el mismo día y los solicitantes tenían que regresar otra vez para concluir el proceso, lo que desincentivaba a los doctores que vivían lejos de las capitales.
Además de la licencia, tenían que acudir a las oficinas de la Cofepris para solicitar en físico unos recetarios especiales por triplicado que debían incluir, entre otros datos, la dirección de su casa. Este requisito fue un elemento más de disuasión por representar un riesgo para su seguridad.
Como si esto no fuera poco, las recetas en papel debían incluir una etiqueta con código de barras, emitida por la Secretaría de Salud, que los médicos debían recoger en persona y sólo un máximo de 50 en cada trámite. “Era una ridiculez, una política de los dinosaurios”, considera Felicia Knaul.
Tantos requisitos provocaron que la mayoría de los médicos optara por no recetar estos fármacos. Sin doctores que los prescribieran, muy pocas farmacias los ofrecían debido a que era más costoso cumplir con las reglas para conseguir la licencia que los beneficios obtenidos por su venta.
Una razón para tan restrictivas reglas era el estigma respecto a esta clase de medicamentos y un temor a que se generara una crisis sanitaria como la que hoy tiene Estados Unidos, producto del creciente número de adictos a los opioides.
Según datos del Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas de Estados Unidos (NIDA, por sus siglas en inglés), más de 90 estadounidenses mueren cada día por sobredosis de opioides, entre analgésicos recetados, heroína y fentanilo de fabricación ilegal. Además, entre 21 y 29 por ciento de los pacientes a quienes se les recetan medicamentos opiáceos para tratar dolor crónico lo utilizan de forma inapropiada.
Pero en aras de evitar una crisis como la estadounidense, México se fue al otro extremo y los opioides, esenciales para el tratamiento del dolor, quedaron prácticamente fuera del alcance de los enfermos.
PERSISTEN PROBLEMAS
Un año después de publicado el informe de HRW, México implementó cambios regulatorios para mejorar el acceso a estos medicamentos. El 14 de octubre de ese año se publicaron nuevas reglas para implementar un sistema electrónico de recetarios, que comenzó a funcionar hasta mediados de 2015, y vino a solucionar muchos de los problemas detectados en ese diagnóstico.
El nuevo sistema permitió a los médicos hacer su registro en línea para conseguir su recetario y la misma plataforma permitió a las farmacias validar las recetas antes de dispensarlas. El límite en la cantidad de recetas creció de 50 a 200, disminuyó el tiempo de espera para obtenerlas y se introdujo un código QR para encriptar los datos personales del médico prescriptor. Además, se incluyó en el entonces Seguro Popular una cobertura para analgésicos opioides.
“En ese tiempo se armó un grupo de trabajo coordinado por el doctor Juan Ramón de la Fuente… Lo que conseguimos fue que se hiciera una plataforma electrónica para que la obtención del recetario de controlados, o sea el trámite, fuera vía electrónica, para que a través de un código QR las farmacias registraran los datos del médico, quién había prescrito, para que en el recetario ya no aparecieran sus nombres para mayor seguridad. Fueron avances muy grandes”, recuerda Celina Castañeda, coordinadora de Voluntades Anticipadas y Programa de Medicina y Cuidados Paliativos de la Secretaría de Salud del Estado de México.
El sistema electrónico también facilitó el trabajo de la Cofepris para rastrear cada receta, al médico que la prescribe y el establecimiento donde se surte el opioide. “Necesitas este tipo de recetario para saber cuáles médicos están sobre recetando y para que no pase lo de Estados Unidos”, dice Felicia Knaul.
Aunque la normatividad mejoró, el acceso a los medicamentos sigue siendo un problema. Un estudio publicado en la revista The Lancet este año revela que las medidas sólo tuvieron un éxito marginal en el aumento de las tasas de prescripción de opioides, que para el periodo del 25 de junio de 2015 al 7 de octubre de 2019 fue de 26.3 recetas por cada 100 mil habitantes.
Además de que existen disparidades por región y nivel socioeconómico, siendo mayor en las zonas urbanas y las ciudades cercanas a la frontera con Estados Unidos, agrega el estudio.
Knaul considera que el acceso a opiáceos aún es muy limitado porque no hay políticas públicas que den continuidad a los cambios legales.
Héctor Arreola indica que aún es muy complicado conseguir los analgésicos en las farmacias. “Ha sido mejor la historia ahora a lo que teníamos hace cinco años, pero no es suficiente”.
Silvia Allende, jefa del Servicio de Cuidados Paliativos del Instituto Nacional de Cancerología (INCan), agrega que al interior de los hospitales el acceso a estos fármacos no es tan problemático. La dificultad empieza cuando se deben conseguir en otro lado.
“El problema es los ambulatorios porque una vez que tú das tu prescripción, no todas las farmacias tienen disponible el producto. Y no solamente no lo tienen disponible, sino que no dan informes porque tienen miedo a informar vía telefónica si tienen en su estante. Entonces hacen ir al usuario con su receta, le piden su identificación, le sacan copia, hacen toda una serie de cuestiones muy aparatosas, que eso también le da miedo a la gente”, señala.
Para Felicia Knaul, el cambio del Seguro Popular al Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) también abonó al problema.
“El hacer esta transición fue un paso para atrás… generó un caos tremendo y en particular para pacientes con cáncer. Tienes que tener un plan de transición muy bien pensado y el Insabi no tenía eso y entra de golpe la pandemia… Cuando quieres cambiar el techo de la casa, tienes que escoger muy bien cuándo; si vives en la Florida no lo cambias durante los meses de huracán porque quedas expuesto y México quedó como una casa sin techo durante una tempestad”. Con información de Alfredo Maza.
